Los “fallos catastroficos” que causaron la muerte de decenas de bebes en una maternidad britanica
Lesiones cerebrales graves
El informe revelo que 201 bebes podrian haber sobrevivido si el hospital hubiera brindado una mejor atencion en 70 muertes neonatales y en 131 casos de bebes que nacieron muertos.
Tambien señala que hubo 29 casos en los que los bebes sufrieron lesiones cerebrales graves y 65 incidentes de paralisis cerebral.
Rhiannon Davies, cuya hija Kate murio en 2009, dijo que las cifras en si “no cuentan la historia completa” del impacto en las familias.
“Ahora sabemos que este fideicomiso (del hospital del NHS) fallo a la hora de investigar, aprender y mejorar”, dijo Ockenden.
“Esto resulto en tragedias e incidentes que cambiaron la vida de muchas de nuestras familias”, agrego la matrona.
Registros en notas tiradas a la basura
Este miercoles, el secretario de Salud britanico, Sajid Javid, dijo a los parlamentarios que el fideicomiso del hospital habia guardado informacion clinica importante en notas adhesivas que los limpiadores del centro tiraron a la basura.
En todos los casos de muertes de bebes estudiadas en el informe, ademas de los nueve fallecimientos de madres, se encontro que una mejor atencion medica “podria” o “se habria esperado razonablemente” para marcar al diferencia.
Ockenden cito ejemplos de monitoreo ineficaz del crecimiento fetal y de una cultura reticente a realizar cesareas y que considera errores repetidos que “resultaron en que muchos bebes murieran durante el parto o poco despues“.
“Las razones de estos fallos son claras. No hubo personal suficiente, hubo una falta de entrenamiento continuo, hubo una falta de investigacion efectiva y de gestion, y una cultura de no escuchar a las familias involucradas”.
Ockenden identifico hasta 60 mejoras especificas que pudieron haberse realizado “sin excusas”.
Tambien hallo una tendencia a no investigar errores, con cientos de casos que SaTH no habria examinado adecuadamente, ademas de muertes o incidentes graves “minimizados de manera inapropiada”.
Entre 2011 y 2019, el 40% de los mortinatos y el 43% de las muertes neonatales no fueron investigadas.
De los casos que se examinaron, el equipo de Ockenden califico las revisiones como deficientes en casi la mitad de los mortinatos y en mas de un tercio de los casos de neonatales.
En 2020, la policia inicio una investigacion para explorar si habia pruebas para respaldar un caso penal contra el fideicomiso o personal involucrado.
El detective Damian Barratt dijo que la investigacion esta “muy activa”, aunque aun no se han presentado cargos.
Analisis
Por Michael Buchanan, corresponsal de Asuntos Sociales de la BBC
Las cifras son enormes, impactantes incluso para aquellos de nosotros que durante mucho tiempo sospechabamos que habia algo deficiente en la atencion del fideicomiso.
Pero lo crucial es que quienes resaltan las fallas son familias que se han afligido en privado y, a veces, un fideicomiso que parecia no estar interesado en ayudarles a comprender que sucedio o aprender alguna leccion.
Al leer el informe, parece haber habido un desprecio casi casual por la vida. Algunas madres me han dicho explicitamente que les dijeron: “estaras bien, eres joven, puedes tener otro hijo”.
La cuestion central ahora es como el fideicomiso convence a las mujeres de Shropshire de que ahora esta brindando un servicio seguro.
Los comentarios de Donna Ockenden sobre el cuidado y las practicas del centro en 2022 plantean preguntas importantes sobre la capacidad del equipo de impulsar los muchos cambios que son claramente necesarios.
Madres que son culpadas
En aquellas ocasiones en las que se investigaron casos, el fideicomiso no logro identificar areas de mejora y perdio oportunidades para aprender, segun el informe de Ockenden.
La enfermera partera agrego que el hospital solia culpar a las madres por los malos avances e incluso, en algunos casos, por la muerte de sus propios bebes.
La investigacion fue comisionada en 2017 tras una campaña de dos familias que perdieron a sus bebes.
La hija de Richard Stanton y Rhiannon Davies, Kate, murio horas despues de su nacimiento, en marzo de 2009.
Y la hija de Kayleigh y Colin Griffiths, Pippa, murio en 2016 a causa de una infeccion por estreptococos del grupo B.
Griffiths dijo que el informe tiene “unas 200 paginas de familias perjudicadas”.
“Es una vergüenza que no hayan aprendido cuando les dijimos cuales eran los problemas”.
“Visitamos (la tumba de) Pippa esta mañana antes de venir y dijimos: ‘esto es lo que hemos hecho por ella'”.
El Consejo de Enfermeria y Parteria de Reino Unido (NMC, por sus siglas en ingles) dijo que los hallazgos del informe son “estremecedores”.
“Cada uno de estos casos es una tragedia familiar, con algunas familias afectadas mas de una vez”, dijo la directora ejecutiva del NMC, Andrea Sutcliffe.
“Es gracias a la pura determinacion y valentia de las familias en duelo que ahora se han reconocido estas fallas sistemicas. Las mujeres y las familias deberian haber sido escuchadas y tomadas en serio mucho antes”, agrego.
El exsecretario de salud Jeremy Hunt, quien encargo la revision despues de que las familias le contactaran, dijo que los hallazgos eran “mucho peores” de lo que podria haber imaginado y que esperaba que fuera una “llamada de atencion”.
En respuesta a los hallazgos, el actual secretario de Salud, Sajid Javid, dijo que revelan una “imagen tragica y desgarradora de fallos reiterados en la atencion medica”.
Louise Barnett, directora ejecutiva del Hospital Shrewsbury y Telford NHS Trust, ofrecio “nuestras sinceras disculpas por el dolor y la angustia causados por nuestros fallos“.
“Hemos ejecutado todas las acciones que se nos pidio despues del informe Ockenden. Se lo debemos a las familias a las que fallamos y a las que atendemos hoy y en el futuro para seguir mejorando”.
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